Цена здоровья: что положено калининградцам по ОМС и за что придётся платить

Сегодня каждый россиянин имеет право на бесплатную медицину. Для этого нужно оформить полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако ряд медуслуг можно получить только платно. Разбираемся, какие услуги положены по полису ОМС, а за какие придётся платить.

Неважно, работаете вы или нет, — право на полис ОМС вы всё равно имеете. Медицина стоит денег, но за владельца полиса платит государство в лице Федерального фонда ОМС (ФОМС).
 

Такие полисы оформляются бесплатно. Получить их обязаны все россияне, за исключением военных и силовиков, а также беженцы и иностранцы, проживающие в России.

— Основная цель обязательного медицинского страхования — оказание бесплатной для пациента медицинской помощи при наступлении страхового случая — заболевания, травмы и других, — говорит первый заместитель директора Территориального фонда ОМС Калининградской области Галина Перцева.

В поликлиниках, травмпунктах, больницах у вас обязательно потребуют медполис — как свидетельство того, что вы застрахованы в системе ОМС. Однако в экстренных случаях, например при авариях, срочной госпитализации, родах, врачи окажут помощь и при отсутствии полиса.  

Сегодня в Калининградской области полисы выдают четыре компании: Областная медицинская страховая компания (ОМСК), "Росгосстрах-Медицина", "СОГАЗ-Мед" и "Спасские ворота-М". Нужно выбрать понравившуюся и обратиться туда.

Для получения документа гражданам старше 14 лет необходимо иметь при себе паспорт и СНИЛС. При оформлении полиса детям понадобится свидетельство о рождении ребёнка, его СНИЛС и паспорт законного представителя.

В страховой компании выдадут сначала временный, а через месяц и постоянный медполис. С 2011 года все россияне получают полисы единого образца — бумажные, формата А5. Также в Калининградской области можно оформить полис ОМС в составе универсальной электронной карты. А вот электронные полисы, введённые в ряде регионов, у нас пока не выдаются. 

 

Если вы поменяли паспорт, сменили фамилию или место жительства, необходимо уведомить об этом страховую компанию в течение месяца. Иначе в медицинской услуге вам могут отказать — в системе просто не будет ваших данных. И чтобы не бегать к страховщику, будучи больным, стоит оформить страховой полис заранее.

Владелец полиса имеет право на бесплатные услуги в медицинских учреждениях, работающих по системе ОМС, — причём не только в родном городе, но и в любом регионе страны. В Калининградской области таких учреждений более ста разной формы собственности, говорит заместитель гендиректора страховой компании Мария Алекберова.

 

— У нас сейчас в систему ОМС вошло много негосударственных медучреждений — по стоматологии, диагностике и даже по гинекологии, — отмечает она.

 

Правда, не всегда в частную клинику, работающую в системе ОМС, можно прийти просто так. Может потребоваться направление из поликлиники, уточнила Алекберова.

 

Полный перечень медучреждений опубликован на сайте калининградского Территориального фонда ОМС.  

 

Бесплатные услуги, положенные по полису, перечислены в базовой программе ФОМС, которая также есть на сайте фонда. Согласно ей, сегодня гражданам бесплатно предоставляется:

— первичная медико-санитарная помощь, куда входит профилактика, диагностика, лечение заболеваний, реабилитация, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни, санитарно-гигиеническое просвещение населения;

— специализированная медпомощь, в том числе высокотехнологичная, — она предполагает бесплатное лечение в стационарах, в том числе дневных;

— скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

— паллиативная медицинская помощь в медучреждениях.

Ели вам предлагают заплатить за услугу, которая должна оказываться бесплатно, необходимо обратиться к руководству медучреждения или в свою страховую компанию.

А с 1 июня в Территориальном ФОМС начал работу контакт-центр, где можно задать все интересующие вопросы. Телефон центра — 8-800-250-91-22. Звонки для граждан бесплатные. 

Однако многие медицинские услуги не включены в базовый перечень бесплатных услуг — в "страховой минимум", как называют его сами страховщики. Это касается косметологии, гомеопатии, частично стоматологии, например услуг по отбеливанию зубов, установке виниров, брекетов и др.

В систему ОМС не включены анонимные обследования (за исключением обследования на СПИД), обследования, проводимые по личной инициативе граждан, без направления из поликлиники. Заплатить придётся за некоторые виды санаторно-курортного лечения, палаты повышенной комфортности.

И если вы всё же нуждаетесь в этих услугах, то есть два варианта: платить за них или же купить полис добровольного медицинского страхования (ДМС), включающий в себя интересующую вас медпомощь.

При этом, в отличие от ОМС, такой полис даст возможность получить медицинские услуги с комфортом — в платной клинике или в той же государственной, но, например, в отдельной палате.

Часто полисы ДМС оформляют работодатели для своих сотрудников.

— Если вы работаете официально, работодатель каждый год перечисляет сумму, она оговорена на каждого работника, — говорит сотрудник страховой компании Альфия Стебенева. —  И тут смотря что включено в договор: там может быть и поликлиническое обслуживание, и стоматология, вызов врача на дом, дополнительные услуги. Когда вы соберётесь в медучреждение, вы звоните на пульт ДМС и говорите, что хотите записаться на приём.

По словам Стебеневой, обычно в страховом договоре указаны конкретные медучреждения, где клиент может лечиться. Однако по желанию клиента страховщик может заключить договор и с другими лечебными учреждениями.

Не только компании, но и граждане покупают полисы для себя и своей семьи. Однако предложений для частных лиц у страховщиков обычно меньше и они дороже, чем корпоративные.

 

И если по полису ОМС граждане могут обслуживаться только в учреждениях, работающих в этой системе, то полис ДМС даёт возможность обслуживаться в любом лечебном учреждении, имеющем лицензию на оказание платных услуг, включая ведомственные клиники. К тому же платная медицина более заинтересована в клиентах, чем бесплатная, говорит директор калининградского филиала страховой компании Глеб Пименов.

 

— Лечебные учреждения, работающие в ДМС, заинтересованы в клиентах, поэтому и предоставляют соответствующий уровень сервиса: работают в выходные дни и по вечерам, ведут электронные истории болезни, сюда можно легко дозвониться, — отмечает Пименов. 

 

В числе плюсов добровольного страхования он называет также и контроль за качеством медицинских услуг, который обязан осуществлять страховщик. По сути, страховая компания — это медицинский адвокат застрахованного лица. Если возникают какие-то проблемы в медучреждении, страховщик поможет их решить.

Однако стоимость полиса достаточно высока — от нескольких десятков до нескольких сотен тысяч рублей. Цена зависит от региона, а также от пола, возраста, состояния здоровья застрахованного лица. Влияет на неё и программа страхования, куда включаются различные виды медицинских услуг.

Ещё один продукт от страховщиков — медицинская страховка при выезде за рубеж. Это не так дорого, но существенно облегчит вам жизнь, если понадобится медпомощь за границей.

 

Оформлять полис ДМС имеет смысл тем, кто много лечится в платных медучреждениях. В ряде случаев купить полис будет дешевле, чем оплачивать лечение в полном объёме. Также полис ДМС пригодится тем, кто привык получать медицинские услуги с комфортом.

Сегодня большое распространение получили простые и недорогие страховые решения — так называемое коробочное или пакетное страхование. В течение 5-10 минут можно оформить полис, в котором изначально обозначены конкретные условия страхования. Таким образом можно застраховать не только имущество, банковские карты, гражданскую ответственность, но и собственное здоровье и здоровье близких.

 

Стоит "коробка" относительно недорого — в среднем от 1 до 5 тысяч рублей в год, в зависимости от сумм страхового покрытия. Однако стоит помнить: если индивидуальный страховой полис, как идеально сшитое по фигуре платье, учитывает все особенности, то "коробка" — не всегда. Например, если вы страхуете своё здоровье, то в коробочном страховании может быть ограничен выбор медицинских учреждений.

 

Платить ли за страховку или ограничиться полисом ОМС, каждый решает сам. И тут всё зависит от того, как часто вы попадаете в медучреждения, какими располагаете средствами и готовы ли платить за медуслуги в случае необходимости. Возможно, что услуг, представленных в базовом перечне, вам будет вполне достаточно.

 

Материал подготовлен в рамках Проекта Минфина России "Содействие повышению уровня финансовой грамотности населения и развитию финансового образования в Российской Федерации". 

 

Дополнительная информация по телефону горячей линии (звонок бесплатный): 8-800-555-85-39, +7(4012) 988-233 или на сайте fingram39.ru