"Сижу в очереди к врачу, мне уже надоело": какие права даёт нам полис ОМС и на что можно жаловаться

Сотрудник калининградского филиала компании "СОГАЗ-Мед" Евгений Переславцев — страховой представитель третьего уровня, такой получают только медики. Он помогает отстаивать права людям по полису ОМС. До пенсии 62-летний хирург служил на Тихоокеанском флоте, был начальником медслужбы большого корабля. Каждый день Евгению Викторовичу звонят десятки людей. Кто-то заболел коронавирусом, у кого-то онкология. "В среднем в день до 300 обращений. Один вопрос можно за десять минут решить, а на другой потратить полдня", — говорит Евгений Викторович.

Что гарантирует нам полис ОМС и куда обращаться, если вы не можете получить медпомощь? На эти и другие вопросы "Клопс" ответил Евгений Переславцев.  

— Если я не могу попасть к врачу, я могу обратиться к вам и как-то ускорить процесс?

— Да, можно, но… Часто нам говорят: "Мне некогда звонить в регистратуру". А вы понимаете, что нагрузка достаточно большая сейчас и горячая линия по вызову врачей иногда бывает перегружена. Предлагаешь позвонить ещё раз —  человек говорит, что ему некогда. И просит вызвать врача на дом. Это не входит в обязанности страховой .

Но если обратилась бабушка 1938-го года, то понятно, что человек в силу возраста и состояния не может дозваниваться до регистратуры самостоятельно — тут мы стараемся помочь.

— А если пациент не может попасть к врачу, потому что не дают направление?

— Это решает врач, направления выдаются не по желанию, а по показаниям. Если человек нуждается в специалисте, который отсутствует в этой больнице, медорганизация обязана выдать направление в другую, с которой заключён договор. Существует электронная система БАРС, через которую человек записывается.

— С чем чаще всего обращаются жители области?

— Чаще всего со словами: "Я хочу". А в системе ОМС "я хочу" не существует, все назначения делает лечащий врач. Есть интернет, а многие считают, что всё, что говорят по телевизору — это аксиома. Медицина требует индивидуального подхода, врач отвечает морально и юридически за свои назначения. 

— Чем ещё недовольны люди? Не те лекарства назначили, не те исследования?

— Очень часто люди считают, что не то лекарство назначили, не в том количестве. Но иногда действительно возникают сложности. Например, онкобольные не могут попасть к врачу. Особенно в последнее время возникли проблемы. Допустим, в учреждении заболел онколог. Пациент обращается в регистратуру, и ему говорят: "Нет врача". Человек звонит в страховую компанию. Мы стараемся организовать приём, потому что есть заболевания, которым всё равно, есть ли вспышка ковида: людям нужна помощь.

Иногда звонят и говорят: "Я сейчас сижу в очереди, мне уже надоело, я хочу на приём. Сделайте что-нибудь. Я хочу в кабинет". И такое встречается.

Встречаются нарушения. Не могу сказать, что очень часто. Медицинская организация наказывается в экономическом плане. Это может быть удержание финансовых средств, а иногда накладывается штраф.

Практически для всех заболеваний есть протоколы и рекомендации, утверждённые Минздравом. И если врачи выполняют не всё, что положено при данном заболевании, то это нарушение. Например, в протоколе указано, что должно быть проведено обследование, а медорганизация не всё назначила.

— Условно, должны были направить на рентген, но не направили?

— Да, то есть положено делать, например, МРТ-исследование, а человека не направили. Или не сделали какой-то биохимический анализ.

— И пациент замечает это и звонит вам?

— Даже не обязательно замечает. Он просто может сказать: "Мне стало не так хорошо, как должно быть после лечения. Я не чувствую себя здоровым". И мы проверяем. И всегда даём ответ. 

"Мы вызвали врача на дом, а он не пришёл"

— Как изменилась в пандемию ваша работа?

— Официально мы работаем с 9:00 до 17:30. Неофициально в 7:10 я уже на рабочем месте, и если я в 20:00 уйду, то это рано. Резко возросла нагрузка: выросло число пациентов, а часть медперсонала заболела. Были приняты определённые меры, в том числе ограничения в оказании плановой помощи. Вот и возникли сложности.

— Что у вас чаще спрашивают?

— Например, изменился телефон вызова врача на дом или вызова скорой помощи, а многие не знали. Говорят, что не могут дозвониться. Недавно обратилась застрахованная: ребёнку полуторагодовалому нужно сделать определённые исследования, а врачи болеют. Мы связались с руководством медицинской организации, объяснили ситуацию. Ребёнка решили госпитализировать, чтобы провести исследования на месте. 

Очень много таких звонков: "Мы вызвали врача на дом, а он не пришёл". Мы пытаемся созваниваться с медицинскими организациями. Но если поступает врачу 150 вызовов, он физически за один день не может всех обойти. Если пациент говорит, что очень тяжело, рекомендуем вызвать скорую помощь.

— А прямо из больниц вам звонили?

— Пример из практики: человек лежит в больнице, звонит и спрашивает: "Что мне планирует мой лечащий врач сделать? Почему он назначил мне это лекарство?" Я ему говорю: "Вы же с ним сегодня утром общались, почему не спросили?" Влиять на лечебный процесс мы не имеем права.

"Бывают случаи, когда кто-то пытается на чужой беде заработать"

— Как устроена работа с онкобольными?

— Запущена специальная программа помощи, мы обзваниваем онкобольных   и спрашиваем, есть ли у них какие-то проблемы. И стараемся их решить.

— А сами люди звонят? По каким вопросам?

— Да, они звонят. Часто это сложности с получением препаратов при лечении, при проведении химиотерапии. Были проблемы в первом квартале 2020 года, тогда я звонил специалистам, они старались найти препараты или изменить схему лечения, шли навстречу.

— Можете помочь с организацией процедур за пределами области?

— Был случай, когда нужно было провести ПЭТ-обследование в Петербурге, а консультация онколога назначена в Москве. Получается, пациенту надо съездить в оба город а. Мы помогли человеку сделать ПЭТ в столице.

— Что ещё нужно знать пациенту, у которого есть полис ОМС?

— Если возникает какое-то сомнение, нужно взять телефон и позвонить по бесплатному номеру страховой. Мы всегда сможем подсказать что-то, скажем, куда обратиться. Например: "Мне не выдают больничный лист" — надо обращаться в Фонд социального страхования. Или не согласен с решением медико-социальной экспертизы, где присваивают инвалидность: объясняем, что есть месяц, чтобы его обжаловать. Человеку об этом не сказали.

Где-то могут требовать деньги. Мы всегда говорим: прежде чем отдать, позвоните и спросите, входит ли услуга в ОМС. Часть исследований туда не входит. Бывают случаи, когда кто-то пытается на чужой беде заработать.

Если человеку сделали сложную операцию, мы информируем о необходимости диспансерного наблюдения. Иногда ответы пациентов ставят в тупик. Человек после острого коронарного синдрома заявляет: "Мне сейчас хорошо".

— Много ли действительно обоснованных обращений?

— Я скажу так, из общего числа письменных жалоб, которые нам поступают, более 50% обоснованные. 

— 300 звонков в день… Это же должна быть определённая стрессоустойчивость, люди же разные звонят? Ругаются?

— Да, конечно, ругаются иногда. И на повышенных тонах говорят, применяя, скажем так, нелитературную лексику. Мы стараемся спокойно с ними разговаривать. Не всем это нравится.

— Не устаёте от нагрузки?

— Нагрузка в любых местах. Знаете работу, где нет нагрузки? Вот и я нет.

Стараемся поддержать и помочь, где это в наших силах. Иногда люди обращаются просто поговорить, но мы и это прекрасно понимаем. Определённого вопроса у них нет. Например, бабушка одна осталась, ей нужно выговориться. Выслушаешь, пожалеешь, а ей вроде и легче стало.

В Калининградской области две компании, работающих в системе ОМС. Номер телефона вашей страховой компании указан на медицинском полисе.

Жители Калининграда, Гурьевска, Гвардейска, Полесска и Правдинска могут звонить в свои поликлиники по единому бесплатному номеру. Как пробиться в калининградский "ковидный" колл-центр и кому он помогает — в интервью "Клопс".