Антибиотики — одни из самых эффективных лекарств в борьбе с инфекционными заболеваниями, но их доступность и неправильное применение привели к снижению лечебного эффекта. Доктор медицинских наук, директор Центра клинических исследований БФУ им. И. Канта, профессор Владимир Рафальский рассказал о причинах роста устойчивости бактерий к антибиотикам.
— Вы участвовали в масштабном исследовании. Расскажите об этом подробнее.
— Это было крупнейшее и первое исследование такого рода в России. Мы провели его в 2017 году с участием 100 тысяч пациентов по всей стране. Инициаторами проекта выступили БФУ им. И. Канта, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова и Сеченовский университет. Изучались этиологический спектр и профиль резистентности грам(-) возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей.
Уникальным этот проект делает в первую очередь его методология: 520 городов, 80 субъектов РФ, 96 781 уникальный образец мочи, исследованный в течение года. Это Big Data (большие данные).
Были собраны штаммы микроорганизмов во всех регионах России. И есть возможность обозначить тенденции и особенности антибиотикорезистентности по каждому субъекту РФ.
— Кто в первую очередь заинтересован в результатах исследования?
— Это ключ к назначению пациенту адекватного антибиотика. Информация важна в первую очередь для врача-уролога, клинического фармаколога, терапевта, акушера-гинеколога.
— Вы зафиксировали рост устойчивости микроорганизмов сразу к нескольким классам антибиотиков?
— Результаты исследования показали, что в России широко распространены штаммы микроорганизмов — возбудителей инфекций мочевыводящих путей, устойчивых ко многим антибиотикам. Продолжается печальная тенденция, которая возникла ещё 10–15 лет назад. Это рост устойчивости бактерий к фторхинолонам — антибиотикам, которые достаточно широко использовались. За десять лет два-три процента устойчивости выросли до 30–33 процентов, а в некоторых регионах — 35–40 процентов. То есть это уже явно не те препараты, которые стоит использовать при лечении в первую очередь.
Нарастает устойчивость к антибиотикам цефалоспоринам третьего поколения, которые активно используются для лечения пиелонефрита. В ряде случаев также статистика показывает до 30 процентов устойчивости. Устойчивость наблюдается и к препаратам других классов.
По аминогликозидам и карбапенемам прогноз положительный, но это инъекционные внутривенные препараты для терапии серьёзных инфекций мочевыводящих путей в стационаре. Этими препаратами нет смысла лечить, например, цистит. Вообще, для лечения более простых инфекций эффективных антибиотиков остаётся очень мало. И большая проблема в том, что новые практически не появляются. До 1980-х годов они создавались постоянно. Например, после распространения резистентности к пенициллину были разработаны макролиды, тетрациклины, им на смену пришли фторхинолоны.
В конце 90-х годов прошлого столетия конвейер создания новых антибиотиков практически остановился. Во-первых, фармкомпаниям невыгодно вкладывать деньги в разработку препаратов, которые полностью излечивают инфекцию через три-семь дней. Экономически гораздо выгоднее создавать лекарства, которые нужно принимать длительно, пожизненно. Во-вторых, более 20 лет мы переживаем кризис поиска новых молекул, обладающих антибактериальными свойствами. Мы перебрали все природные источники антибиотиков и новых не находим.
Интересно, что скорость развития резистентности разная для разных антибиотиков и микроорганизмов. К примеру, наши данные показывают, что наиболее частый возбудитель мочевыводящих инфекций — E.coli, кишечная палочка — очень быстро, за 10–15 лет, адаптировалась к антибиотикам группы фторхинолонов. На примере их могу сказать, что класс этих антибиотиков мы потеряли за 12–15 лет.
— Каковы результаты исследования по Калининградской области?
— В целом уровень устойчивости возбудителей инфекций мочевыводящих путей в нашем регионе несколько ниже, чем в среднем по России, и ниже, чем в Москве и Санкт-Петербурге. Других существенных отличий не найдено.
— Какие инфекции опаснее — внутрибольничные или внебольничные?
— Инфекции мочевых путей относятся к аутоинфекциям — заболеваниям, вызванным собственной условно патогенной микробной флорой организма. Возбудителями чаще всего являются микроорганизмы, заселяющие толстый кишечник: кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки. Как правило, наша иммунная система справляется с бактериями и избегает развития инфекции. Но если иммунитет ослаблен — например, после переохлаждения, то избежать заболевания трудно.
Мы изучали внебольничные инфекции: цистит, пиелонефрит, простатит, бессимптомную бактериурию беременных. Но гораздо хуже ситуация обстоит с внутрибольничными инфекциями. Именно они крайне устойчивы к антибиотикам, и эффективных препаратов для их лечения мало.
— Каковы причины привыкания бактерий к антибиотикам?
— Окончательного ответа у учёных нет. Устойчивость бактерий к антибиотикам возникла за миллионы лет до того, как учёные открыли антибиотики, мы только ускорили этот процесс их бесконтрольным использованием.
Во-первых, врачи не всегда рационально назначают антибиотики. Во-вторых, пациенты до последнего времени активно занимались самолечением. Сейчас государство начинает более жёстко регулировать продажу антибиотиков. Это направление наконец взято под контроль. В-третьих, антибиотики используются в животноводстве, садоводстве, аквакультуре. Как правило, в конечных продуктах их нет, но устойчивость формируется у микроорганизмов, выделяемых на фермах, в сточных водах, работниками. Через горизонтальный перенос бактериальных генов может распространяться антибиотикорезистентность.
Бактерии очень умные. В нашем организме генетического материала бактерий в десять раз больше, чем человеческого. Один из известных швейцарских микробиологов Жан Клод Пешере однажды задался вопросом: кто в ком и для кого живёт? То ли микробы в нашем кишечнике, то ли мы для них, предоставляя жильё. Бактерии крайне адаптивны. И как только они сталкиваются с действием антибиотика, они начинают вырабатывать разнообразные факторы защиты: задействуют гены резистентности, либо вырабатывают ферменты, которые разрушают лекарство, либо меняют мишени для антибиотика на своей мембране, чтобы молекулы препарата не могли присоединиться, и т.д.
— Верно ли, что больше половины молодых девушек при заболевании циститом занимаются самолечением?
— Мы проводили опрос среди студенток вузов, было опрошено 525 респондентов из 20 городов России, средний возраст составил 21,1 ± 1,8 года. В результате мы выяснили, что к 18–20 годам около 25% девушек переносят хотя бы один эпизод цистита. За медицинской помощью в случае заболевания обратилось всего лишь порядка 40 процентов пациенток, остальные занимаются самолечением, очень часто начинают самостоятельно принимать антибиотик.
Конечно, у части пациенток цистит может пройти и сам по себе за несколько дней, особенно если он неосложнённый. Но в ряде случаев на фоне аномалий развития, иммунодефицита, при наличии других фоновых заболеваний исходы могут быть гораздо хуже.
Вторая сложность в том, что не всегда пациент может верно установить тип инфекции. Есть формы инфекций, передаваемых половым путём, которые могут протекать под маской цистита. Конечно, такие случаи требуют особого подхода.
— Что же нам поможет?
— Что касается профилактики, то здесь всё просто — здоровый образ жизни. Это главное.
До сих пор учёные ведут споры об эффективности такого природного антибиотика, как клюква. Считается, что полезно не только пить соки и морсы из этой ягоды, но применять препараты на её основе. По мнению экспертов, в клюкве содержатся вещества, которые нарушают адгезию (сцепление) кишечной палочки к стенке мочевого пузыря. Но эффективность клюквы и препаратов на её основе не очень высока.
Для профилактики инфекций мочевыводящих путей существует только одна хорошо изученная бактериальная вакцина. И важно не забывать: наше тело дружит с микробами. Применяя антибиотики, мы можем нарушить наш микробиом в кишечнике, на коже. Есть масса исследований, которые доказывают, что те пациенты, кто в детстве принимал антибиотики, в будущем более подвержены ожирению и диабету второго типа.
Важно применять антибиотики рационально, когда существуют реальные показания к их назначению. Например, в случае стрептококковой ангины, пиелонефрита, сепсиса, пневмонии.
Конечно, бывают и особые редкие случаи, когда у пациента практически невозможно контролировать инфекцию без антибиотиков частого назначения. Как правило, у таких людей есть некая предпосылка к этому: аномалия развития мочевой системы, повреждение спинного мозга, иммунодефицит.
Партнёрский материал